Powiatowy znaczy gorszy? Szpitale w kłopocie, a pacjent?

W Kujawsko – Pomorskiem mamy 16 szpitali powiatowych i 4 w miastach na prawach powiatu. - Ze sprawozdania złożonego przez 17 tych placówek wynika, że na koniec II kwartału 2024 r. ich zobowiązania wymagalne wyniosły łącznie ponad 179 mln zł – poinformowała Natalia Szczerbińska, rzeczniczka prasowa wojewody kujawsko-pomorskiego.

Szczegółowe dane są objęte „tajemnicą statystyczną”, jednak sami dyrektorzy lub prezesi podkreślają, że obecna sytuacja finansowa szpitali powiatowych jest „co najmniej trudna”.

Lek. med. Leszek Pluciński, prezes Szpitala Powiatowego w Chełmży sp. z o.o. mówi wprost: - 80 proc. szpitali powiatowych jest w trudnej albo w bardzo złej sytuacji. Jest oczywiście grupa 20 proc. takich, które sobie jeszcze radzą, czyli nie toną, ale i przed nimi stoją ogromne wyzwania. Jakie? Porodów jest coraz mniej, dlatego trzeba ograniczyć także liczbę oddziałów pediatrycznych. Za to ludzi starszych mamy coraz więcej, stąd trzeba tworzyć dla nich dodatkowe łóżka – mówi prezes. - A wycena jest nieadekwatna do oferowanej usługi medycznej. Jestem wręcz oburzony tym, że, z jednej strony, wpuszcza się nas w pewną działalność, a potem nierzetelnie wycenia i nie płaci za nadwykonania.

Gdy chodzi o szpitale w Polsce, to funkcje zarządcze, finansowania oraz nadzoru i kontroli rozdzielone są pomiędzy samorządy terytorialne, Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) i Ministerstwo Zdrowia.

Pierwsza z nich – ta zarządcza - przypada głównie samorządom terytorialnym. A „głównie” dlatego, że obecnie niektóre z tych samorządów oddały swoje szpitale w dzierżawę lub zewnętrznym spółkom, które je prowadzą. Zachowując przy tym większościowy, a nawet całkowity pakiet udziałów powiatu.

Natalia Szczerbińska informuje: - W regionie, spośród 20 szpitali w powiatach i w miastach na prawach powiatu, dla 10 podmiotem tworzącym jest jednostka samorządu terytorialnego. Pozostałe to spółki prawa handlowego. W niektórych samorząd jest udziałowcem większościowym.

Z kolei NFZ finansuje świadczenia opieki zdrowotnej i kontraktuje je z publicznymi oraz niepublicznymi świadczeniodawcami. Nadzór i kontrolę nad sposobem prowadzenia działalności leczniczej przez dany szpital sprawuje minister zdrowia.

W Kujawsko-Pomorskiem w spółki przekształcono szpitale powiatowe w Aleksandrowie Kuj., Chełmży, Golubiu – Dobrzyniu, Lipnie, Świeciu, Szubinie z Nakłem, Tucholi, Więcborku, Żninie. Udziałowcem jednych jest wyłącznie powiat, w innych – jest ich wielu. Jak radzą sobie po przekształceniu? Czy ma to wpływ na ich kondycję finansową i jakość leczenia?

Szpital Powiatowy w Chełmży, spółka z o. o., który w tej formie działa od 23 lat, ma udziałowców kilku: powiat toruński – 81,91 proc., miasto Chełmża – 7,15 proc., gmina Chełmża – 4,30 proc., gmina Łysomice – 3,60 proc., gmina Łubianka – 2,52 proc., BS w Brodnicy – 0,23 proc., Was Wietmarscher Polska – 0,12 proc., udziałowcy prywatni – 0,17 proc.

- Jeden rok kończymy z małą stratą, drugi - z małym zyskiem. I tak na przemian, bo wszystko zależy od tego, czy NFZ zapłaci nam za nadwykonania. W 2023  r. mieliśmy 221 tys. zł zysku, w 2022 - 196 tys. straty, która na szczęście jest niewielka przy rocznych przychodach spółki na poziomie 50 do 60 mln zł – mówi prezes Pluciński. W placówce pracuje 380 osób. Oprócz usług w zakresie leczenia szpitalnego oferuje też zabiegi komercyjne - z chirurgii, ortopedii, ginekologii.

Z kolei Pałuckie Centrum Zdrowia, spółka z o. o., należy w 100 proc. do powiatu żnińskiego. Zatrudnia łącznie 436 osób. Za 2023 r. Centrum odnotowało stratę - 1 mln 424 tys. zł.

W 100 proc. do powiatu należy też Szpital Powiatowy w Golubiu - Dobrzyniu, spółka z o.o. Jego działalność oceniła negatywnie Najwyższa Izba Kontroli (NIK), wykazując rosnące straty. W 2019 r. było to - 1 887 000 zł, w 2020 r. - 1 856 000, w 2021 r. - 6 181 000 i w 2023 - 4 996 000.

- Po zmianie prezesa spółki i składu Rady Nadzorczej, w szpitalu rozpoczął się proces restrukturyzacji – poinformował nas Jacek Foksiński, starosta powiatu golubsko-dobrzyńskiego. - Ma ograniczyć koszty bieżące, aby szpital uniknął dalszych strat. Dokapitalizowaliśmy spółkę kwotą 2 mln, teraz przygotowaliśmy kolejną transzę, tj. 3 mln zł.

„Dokonanie pozasądowej restrukturyzacji wierzytelności oraz uporządkowanie i umowne zabezpieczenie zasad ich spłaty” – to jeden z punktów procesu restrukturyzacji. - Skutkiem tego jest zabezpieczenie szpitala w znacznej mierze przed ryzykiem wszczynania postępowań sądowych oraz egzekucyjnych, co prowadziłoby do ewentualnego generowania dodatkowych kosztów – mówi Agnieszka Błażejewska, prokurent w golubsko - dobrzyńskim szpitalu. - Rozwiązania te zapobiegły powstaniu zbędnych kosztów i pozwoliły na znaczne oszczędności po stronie szpitala, wskutek odstąpienia od naliczania odsetek - argumentuje.
Restrukturyzacja placówki to także rozwój świadczeń komercyjnych czy optymalizacja zatrudnienia, na wszystkich płaszczyznach szpitala.

W 2022 r. roku struktura finansowa polskich szpitali powiatowych „w świetle nowelizacji ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych” przedstawiała się następująco: koszty wynagrodzenia – 42 proc., usługi obce – 29 proc., zużycie materiałów i energii – 16 proc., ubezpieczenia społeczne – 8 proc., amortyzacja – 4 proc., pozostałe koszty rodzajowe – 1 proc.

W 2024 r. wynagrodzenia stanowią już zdecydowaną większość kosztów szpitali. – Są szpitale, które przeznaczają na płace od 90 do nawet 95 proc. przychodów – potwierdza Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych (OZPSP).

W szpitalu w Lipnie (za 2023 r. 640  tys. zysku) na 14 oddziałach umowy cywilnoprawne ma około 650 osób.

- Aż 95 proc. szpitali ma trudności finansowe, bo - niestety - to rząd, minister zdrowia decyduje o tym jak będą kształtowane zobowiązania szpitali, zwłaszcza w zakresie płacowym - mówi Andrzej Wasielewski, prezes Szpitala w Lipnie, spółka z o.o. - I niezależnie od tego, czy mamy na te płace środki, czy nie, jesteśmy zobowiązani je regulować. To jednak nie oznacza, że szpitale te są źle zarządzane.

Ale oznacza – jak wskazują zarządzającymi tymi placówkami - że po wypłaceniu pensji pracownikom brakuje m.in. na energię, leki, catering czy na działania rozwojowe.

Szpital w Mogilnie zatrudnia łącznie blisko 460 pracowników. - Gdy chodzi o koszty wynagrodzeń, to podobnie jak w innych szpitalach, pochłaniają one u nas około 90 proc. wszystkich przychodów potwierdza Jan Gessek, dyrektor p.o. w SP ZOZ w Mogilnie. I dodaje: - Środki wynikające z waloryzacji umów, w związku z ustawą o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia, a przekazane przez NFZ, wystarczyły nam na wyrównanie wynagrodzeń osób zatrudnionych na umowę o pracę. Co do umów cywilnoprawnych, negocjacje trwają.

Wskazuje się, że na sytuację finansową szpitali powiatowych wpływa też brak uregulowań płatności przez Fundusz. Chodzi m. in. o nadwykonania w świadczeniach nielimitowanych. O nich, za II kwartał 2024 r., rozmawiano 2 września na spotkaniu OZPSP z minister zdrowia, przedstawicielami NFZ oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Padły wyraźne deklaracje, że także te płatności zostaną jak najszybciej uregulowane. - Mam nadzieję, że ten temat uda się zamknąć do końca września lub w październiku – powiedział po spotkaniu Waldemar Malinowski, prezes OZPSP.

Barbara Nawrocka, rzeczniczka prasowa Kujawsko - Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Bydgoszczy przekazała nam: - Na podstawie wniosków, złożonych przez świadczeniodawców K-P, Fundusz terminowo zapłacił szpitalom za świadczenia nielimitowane, za I i II kwartał.

– Porodówki, gdzie przyjmuje się mniej niż 400 porodów rocznie, nie będą zamykane. Nie jest możliwe, aby pacjentki zostały tam bez pomocy. Nawet jeśli w danej porodówce będzie się przyjmować np. 200 porodów rocznie, a pacjentki nie będą miały opcji dojazdu gdzie indziej, to taki oddział będzie utrzymany w formule ryczałtowej lub podniesione zostaną opłaty za porody – powiedział prezes OZPSP po spotkaniu 2 września.

Według ekspertów, przyjmowanie poniżej 400 porodów rocznie nie jest opłacalne dla funkcjonowania oddziału ginekologiczno - położniczego. Natomiast z projektu ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z funduszy publicznych oraz niektórych innych ustaw wynika, że w Polsce  z 331 szpitali, których oddziały położniczo - ginekologiczne nie spełniają tego wymogu, takich placówek jest 111.

W regionie mamy ich  5. Szósty - w Radziejowie, jest już zamknięty, a kobiety rodzą dzieci w szpitalach ościennych, m.in. w Inowrocławiu, we Włocławku czy Koninie. - Oddział przestał istnieć 12 lipca tego roku – poinformował Krzysztof Rutkowski, kierownik Działu Organizacji Statystyki i Marketingu SP ZOZ w Radziejowie. - W tej chwili, na bazie jego łóżek chcielibyśmy powołać „ginekologię jednego dnia”. Jak na razie NFZ przekazał nam, że budżet na 2024 r. jest już rozdysponowany, pieniędzy dla Radziejowa w tym roku nie będzie. W przyszłym? Nie wiadomo.

Oddział położniczo – ginekologiczny w radziejowskim szpitalu miał 24 łóżka. Z nich połowa stoi niewykorzystana, natomiast 12 - ginekologicznych - oddano pacjentom z urazami chirurgiczno - ortopedycznymi. Na to wyraził zgodę NFZ. - Będziemy się ubiegać, aby od 2025 r. powstał taki nowy oddział, żeby miał oddzielny kontrakt – dodał kierownik.

W Szpitalu Powiatowym w Golubiu – Dobrzyniu oddział położniczo – ginekologiczny nie będzie – jak na razie – przyjmował pacjentek do 30 września. Powód? Mała liczba porodów, w 2023 r. było ich 219. Oddział liczy 17 łóżek. Poniżej 400 porodów odnotowały też szpitale powiatowe w Chełmnie (349), Lipnie (334), Mogilnie (239) i Więcborku (279). A w 2022 r.: w Chełmnie – 386 porodów, w Chełmży – 385, Golubiu – Dobrzyniu – 270, Lipnie – 347, Mogilnie – 342, w Radziejowie – 66 (dane z 3 miesięcy, porodówka była w remoncie) i w Więcborku – 378. Łącznie w kraju było tych placówek 109.

Inwestycje w szpitalach powiatowych są zróżnicowane, podobnie jak źródła ich finansowania. - Bierzemy wszystko, co jest możliwe i oczywiście zgodne z prawem – mówi jeden z dyrektorów.

Szpital w Chełmży w ciągu ostatnich 5 lat wydał na inwestycje 28 mln zł. Z czego 18 mln zł to środki europejskie, głównie od marszałka woj. kujawsko-pomorskiego. - Te 10 mln zł trzeba było pokryć z własnych środków. Od lat mamy taką stałą zasadę, że połowę tych pozostałych środków na inwestycje dają samorządy a połowę wypracowuje spółka albo bierze kredyt. Samorządy nie biorą udziału w działalności bieżącej – stwierdza prezes Pluciński.

Największym zakupem chełmżyńskiego szpitala był nowy tomograf komputerowy – kosztował 3,5 mln zł, natomiast rentgen cyfrowy - 1,5 mln. Placówka wzbogaciła się też o dwa mobilne rentgeny i wyposażyła m.in. blok operacyjny czy endoskopię. Wykonano w niej wiele remontów, w tym w salach porodowych.

W SP ZOZ w Rypinie – tylko w 2023 roku – zrealizowano wiele inwestycji. Pozyskano na nie środki unijne, z budżetu państwa, powiatu rypińskiego i miasta Rypin, gmin powiatu rypińskiego i od lokalnych przedsiębiorców. Sam tylko II etap rozbudowy Oddziału Rehabilitacji Ogólnoustrojowej i modernizacja Oddziału Chirurgii Urazowo – Ortopedycznej pochłonął 5,6 mln zł, z czego dofinansowanie to 5,4 mln. Na oddziale rehabilitacji powstało 20 nowych łóżek.

W ramach innego programu (kwota dofinansowania to 1,4 mln zł, wydatki kwalifikowane 1,6 mln) szpital zyskał m.in. stół operacyjny, lampę operacyjną, zestawy narzędzi chirurgicznych i laparoskopowych, wieżę endoskopową, kabinę do sterylnego przechowywania endoskopów. Przebudował też pracownię endoskopową. Kolejny program umożliwił zakup wyposażenia, sprzętu medycznego czy komputerów oraz prace adaptacyjne na potrzeby szpitala, w tym wymianę wyeksploatowanej centrali telefonicznej wraz z telefonami.

- To 1,8 mln zł, na które w 100 proc. pozyskaliśmy dofinansowanie. Gdyby nie te środki z rezerwy budżetowej państwa i powiatu rypińskiego, to szpital nie mógłby sobie na te inwestycje pozwolić. Tym bardziej, że poza sprzętem medycznym ma wyeksploatowaną infrastrukturę pozamedyczną. Przykładem jest centrala telefoniczna, która była bardzo przestarzała i ulegała ciągłym awariom – mówi Monika Tryniszewska – Skarżyńska, dyrektor SP ZOZ Rypin (za 2023 r. zysk netto 178 270 zł).

Pojawia się pytanie, czy podejmowane w szpitalach powiatowych inwestycje są przemyślane, czy może wynikają z przypadku lub – jak to się określa - z „pewnej desperacji”: placówki te szukają wszelkiej możliwości, aby poprawić swoją sytuację finansową.

- Zdarza się, ale bardzo rzadko, że ktoś łatwo dostaje fundusze unijne i  bez namysłu kupuje np. rezonans magnetyczny – przyznaje Leszek Pluciński. - Oczywiście, można wtedy uzyskać jakiś dodatkowy kontrakt na diagnostykę, ale nie jest to wcale dochodowy biznes. W 99 proc. szpitali powiatowych nie ma procedur wysokospecjalistycznych, czyli dobrze wycenionych. Prezes podkreśla: - My pracujemy na procedurach, które są albo marnie, albo źle wycenione, w związku z tym taka inwestycja tak naprawdę generuje dodatkowe koszty, tym samym stwarza jeszcze większe problemy w naszych szpitalach.

Pojawia się też opinia, że w Polsce nie ma już takiego modelu szpitali, który byłby oparty na wyraźnych stopniach referencji. „Kiedyś było tak: małe szpitale powiatowe i miejskie wykonywały na podstawowych oddziałach rutynowe zabiegi, a szpitale wojewódzkie, specjalistyczne i kliniki uniwersyteckie zajmowały się skomplikowanymi przypadkami, wdrażały nowe technologie, czy edukowały” – zauważa Termedia. I wskazuje, że „twarde prawa rynku wykoślawiły to modelowe rozwiązanie. Kliniki wykonują dzisiaj w dużym stopniu banalnie proste zabiegi (…). Tymczasem placówki powiatowe (…) otwierają nowe, wysokospecjalistyczne oddziały i poradnie”.

Krzysztof Rutkowski z SP ZOZ w Radziejowie, którego organem założycielskim jest starostwo powiatowe, wskazuje, że to NFZ decyduje o stopniu referencyjności danego szpitala. - Fundusz, kontraktując usługi z daną placówką, od razu dołącza pakiet procedur. Jeśli jest to szpital powiatowy, to w pakiecie tym są procedury ogólne i za nie dana placówka rozlicza się z NFZ. Natomiast w przypadku szpitala wojewódzkiego czy klinicznego są to już procedury wysokospecjalistyczne, więc ta referencyjność nie jest od nas zależna.

I podaje przykłady: - W oddziale położniczo - ginekologicznym mieliśmy problemy z ryczałem na porody mnogie, bo Fundusz uważał, że kobiety te ze względu na złożoność tych porodów powinny być hospitalizowane albo w szpitalu wojewódzkim, albo klinicznym. Z kolei funkcjonująca u nas ortopedia - na bazie oddziału chirurgicznego - ma tylko przydzielony pakiet na podstawowe procedury, a to w praktyce oznacza, że operujemy przypadki proste, jak haluksy, łokieć tenisisty. Gdybyśmy chcieli wykonać endoprotezę stawów kolanowych czy stawów biodrowych, to nie możemy, bo w naszym pakiecie - jak na razie - nie ma tak specjalistycznych procedur.

Szpital będzie ubiegać się o to, aby w 2025 r. Fundusz zakontraktował w SP ZOZ w Radziejowie (za 2023 r. 3188329 zł straty) i te specjalistyczne procedury, ale już na samodzielnym oddziale ortopedycznym.

- W tej codziennej praktyce szpitali zdarza się, że NFZ zaakceptuje i umożliwi wykonanie bardziej specjalistycznego zabiegu – przyznaje kierownik Rutkowski. - Na wspólnym dla szpitali portalu „System Zarządzania Obiegiem Informacji” zamieszczamy informację, że mamy pacjenta, którego musimy hospitalizować przez 3 miesiące i za większe pieniądze. Jeśli Fundusz zaakceptuje taki wniosek i pokryje koszty jego leczenia, to chory pozostaje u nas. A jeśli wniosek ten odrzuci, to nie możemy takiego pacjenta dalej leczyć, tylko musimy przekazać go do placówki wyższego stopnia referencyjności.

Odnosząc się do referencyjności szpitali, K-P NFZ w Bydgoszczy wskazuje: - Usługi, jakie oferują szpitale powiatowe, wynikają z potencjału wykonawczego, tj. personelu medycznego, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, jaką te placówki dysponują.

- Jeżeli by był nadmiar szpitali powiatowych, to w wielu nie byłoby kolejek, a są - mówi Krzysztof Rutkowski. - W Radziejowie praktycznie pacjent czeka do każdego oddziału. No, może oprócz tych ratujących życie, choć zdarza się, że informuję pogotowie, żeby już nie przywożono chorych np. do oddziału chorób wewnętrznych, bo nie mamy wolnych łóżek. Na stałe są 32. Oczywiście, w przypadku wzmożonej zachorowalności je dostawiamy.

W szpitalu są też, co najmniej kilkutygodniowe kolejki do leczenia na oddziałach długoterminowych, w tym na rehabilitacji czy detoksykacyjnym. Do Zakładu Opiekuńczo – Leczniczego trzeba poczekać pół roku.

- Dostawki mamy też na innych oddziałach, a to oznacza, że nie ma u nas takiego, który zostałby utworzony na wyrost – argumentuje Krzysztof Rutkowski. - Jedynym, gdzie obłożenie pacjentami jest sezonowe, jest oddział pediatryczny. Tu duża zachorowalność dzieci występuje jesienią i wiosną, więc jest on w pełni obłożony. Latem występują puste łóżka, jest to tendencja ogólnokrajowa - dodaje.

W SP ZOZ Rypin, np. na Oddział Wewnętrzny, z Pododdziałem Kardiologicznym (35 łóżek), pacjenci są przyjmowani na bieżąco. Najdłuższe kolejki są na endoprotezy stawu biodrowego – dla przypadku stabilnego, pierwszy wolny termin to 29.09.2026 r., dla pilnego – 10.10.2025 r.. Natomiast na endoprotezę stawu kolanowego kolejno: na 28.09.2026 i na 13.02.2026 r.  

- Pełnoprofilowa ortopedia, łącznie z endoprotezoplastyką, rozpoczęła się u nas w 2017. Aktualnie miesięczny kontrakt z NFZ realizujemy na poziomie 1 mln zł. Gdyby nie ograniczenie finansowe ze strony Funduszu, moglibyśmy przyjąć dwa razy więcej pacjentów – informuje dr Marek Bruzdowicz, zastępca dyrektora ds. medycznych w SP ZOZ w Rypinie.

Za to do Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży w Strzelnie (placówka należy do SP ZOZ w Mogilnie) można dostać się praktycznie „z marszu”. Jest tu Poradnia Zdrowia Psychicznego oraz Dzienny Oddział Psychiatryczny, na 15 miejsc. Jego zadaniem jest diagnostyka i rehabilitacja młodych pacjentów.

- Szpitali powiatowych nie jest za dużo, ale mają bardzo złą strukturę. Należy przeprowadzić weryfikację liczby poszczególnych oddziałów pod kątem potrzeb medycznych i kadr, stosowną redukcję, zagwarantować odpowiednią konsolidację pomiędzy poszczególnymi szpitalami, ale nie tylko powiatowymi – uważa dyrektor Bruzdowicz. - Restrukturyzacja powinna objąć wszystkie szpitale, a docelowo dla nich powinien pojawić się jeden organ właścicielski. W miejsce zamykanych oddziałów należy rozwijać opiekę długoterminową. A szpitale prywatne powinny być wyłączone z finansowania przez NFZ - podsumowuje.