Badajmy się! - nowotwór piersi wykryty we wczesnym stadium może być całkowicie wyleczalny

Hasło „Badajmy się!” powinny szczególnie wziąć sobie do serc osoby, u których w rodzinie wystąpiły przypadki nowotworów złośliwych. Jeśli w rodzinie wystąpił rak piersi (np. u mamy, babci, siostry) warto skorzystać z badań genetycznych. Oznaczenie obecności mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia raka piersi nawet do ponad 80%. Świadomość obciążenia mutacją predysponująca do rozwoju nowotworu piersi jest niezwykle cenna, bo szczególne zalecenia, profilaktyka i opieka specjalistów mogą pomóc we wczesnym wykryciu ewentualnych zmian i redukcji ryzyka.

Na najważniejsze pytania dotyczące mutacji w genach BRCA1 i BRCA2, zwiększających ryzyko rozwoju raka piersi i jajnika odpowiada dr hab. Edyta Borkowska specjalista laboratoryjnej genetyki medycznej, Kierownik Pracowni Immunologii Klinicznej, Transplantacyjnej i Genetyki Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi, Konsultant Krajowy w dziedzinie laboratoryjnej genetyki medycznej.

Mutacją genetyczną nazywamy trwałą zmianę w materiale genetycznym, czyli DNA, która może wpływać na funkcjonowanie komórek i prowadzić do różnych chorób, w tym nowotworów. Mutacje mogą być dziedziczne (przekazywane z pokolenia na pokolenie) lub somatyczne (nabyte w ciągu życia wskutek działania czynników środowiskowych lub przypadkowych błędów w replikacji DNA). Mutacje dziedziczne w określonych genach zwiększają ryzyko rozwoju niektórych typów nowotworów.

Dla przykładu najlepiej poznanymi mutacjami genetycznymi, które zwiększają ryzyko rozwoju raka piersi i jajnika, są mutacje w genach:

• BRCA1 (Breast Cancer 1)
• BRCA2 (Breast Cancer 2)

Są to geny odpowiedzialne za naprawę uszkodzeń DNA. Gdy te geny funkcjonują prawidłowo, chronią komórki przed niekontrolowanym wzrostem, zapobiegając rozwojowi nowotworów. Mutacje w genach BRCA1 lub BRCA2 mogą prowadzić do uszkodzenia mechanizmu naprawy DNA, co zwiększa ryzyko niekontrolowanego wzrostu komórek i rozwoju nowotworu.
Szacowane ryzyko dla kobiet ze zmianami genetycznymi o charakterze germinalnym, czyli występujących we wszystkich komórkach ciała to:

1. Dla nowotworów piersi dla zmian patogennych w obrębie genów:

• BRCA1: 60–80% ryzyko rozwoju w ciągu życia.
• BRCA2: 45–85% ryzyko rozwoju w ciągu życia.

2. Dla nowotworów jajnika dla zmian patogennych w obrębie genów:

• BRCA1: 40–60% ryzyko rozwoju w ciągu życia.
• BRCA2: 10–30% ryzyko rozwoju w ciągu życia.

Dla porównania, w populacji ogólnej (bez mutacji o charakterze germinalnym genów BRCA1/BRCA2) ryzyko zachorowania na raka piersi wynosi około 12%, a na raka jajnika około 1-2%.

Oprócz mutacji BRCA1 i BRCA2, istnieją inne geny, których mutacje są również związane ze zwiększonym ryzykiem raka piersi i jajnika, choć ryzyko jest zwykle niższe. Są to geny: TP53 (związany z zespołem Li-Fraumeni, który zwiększa ryzyko rozwoju różnych nowotworów), PALB2 (mutacja wiąże się z ryzykiem raka piersi na poziomie około 35-60%), PTEN (związany z zespołem Cowdena, który zwiększa ryzyko nowotworów piersi, tarczycy, jelita grubego), STK11 ( mutacja wiązana z zespołem Peutza-Jeghersa, związanym ze zwiększonym ryzykiem raka piersi, jajnika, trzustki i innych narządów), a także genu PIK3CA, AKT1 czy HER2.

Testy genetyczne pozwalają na wykrycie patogennych zmian w genach wysokiego ryzyka. W przypadku wykrycia mutacji kobieta może podjąć świadome decyzje dotyczące profilaktyki, np. zwiększonego nadzoru, profilaktycznej mastektomii, usunięcia jajników lub zastosowania środków farmakologicznych obniżających ryzyko.

Można określić pewne przedziały wiekowe, w których nowotwory piersi pojawiają się najczęściej u kobiet obciążonych mutacjami BRCA1 lub BRCA2, choć nie można tego przewidzieć z pełną dokładnością. Ostateczny moment rozwoju raka zależy od różnych czynników, zarówno genetycznych, jak i środowiskowych, więc wciąż pozostaje to kwestia do pewnego stopnia indywidualna. W przypadku mutacji BRCA1 największe ryzyko wystąpienia nowotworu piersi występuje w wieku 35–45 lat, chociaż choroba może rozwinąć się zarówno wcześniej, jak i później. W przypadku zmian patogennych w genie BRCA2 nowotwory piersi u kobiet pojawiają się najczęściej w wieku 40–50 lat, ale ryzyko zaczyna wzrastać już po 30. roku życia. Dla porównania, w populacji ogólnej, czyli u kobiet bez mutacji BRCA1/BRCA2, rak piersi najczęściej rozwija się po 50. roku życia. Panowie, posiadający te same patogenne warianty genów BRCA1/2 w swoim genomie mają jedynie nieznacznie podwyższone ryzyko wystąpienia nowotworów piersi (bardzo rzadki nowotwór u mężczyzn) i nieco bardziej podwyższone ryzyko rozwoju nowotworów prostaty. Nie zmienia to faktu, że mając predyspozycje, mogą ją przekazać swojemu potomstwu i dla córek będzie to już zdecydowanie wysokie ryzyko rozwoju nowotworów piersi i/lub jajnika, dlatego powinny badać się zarówno kobiety, jak i mężczyźni.

Pragnę zwrócić uwagę, że choć słowo mutacja jest powszechnie znane i używane, to na raportach z badań genetycznych używamy określenia „wariant”. Możemy znaleźć w genomie warianty patogenne (odpowiednik mutacji), neutralne lub warianty o niepewnym znaczeniu klinicznym.

Na rzeczywisty wiek wystąpienia nowotworu mogą wpływać:

• Obciążenie rodzinne: Wiek wystąpienia nowotworu u bliskich krewnych może wskazywać na potencjalny moment rozwoju raka.
• Dodatkowe czynniki genetyczne: Oprócz BRCA1/2 mogą istnieć inne geny modyfikujące ryzyko, które wpływają na wiek zachorowania.
• Styl życia i czynniki środowiskowe: Palenie tytoniu, dieta, poziom aktywności fizycznej oraz ekspozycja na substancje chemiczne mogą modulować ryzyko i potencjalnie przyspieszyć lub opóźnić wystąpienie nowotworu.

Decyzja o wykonaniu badania genetycznego w kierunku mutacji predysponujących do nowotworów piersi i jajnika powinna być rozważona w kilku szczególnych sytuacjach:

1. Wywiad rodzinny obciążony rakiem piersi lub jajnika:

• Jeśli u bliskich krewnych (matka, siostra, babcia) wystąpił rak piersi przed 50. rokiem życia.
• W przypadku, gdy w rodzinie wystąpiły liczne przypadki raka piersi, szczególnie wielopokoleniowo (w linii żeńskiej lub męskiej).
• Jeśli ktoś w rodzinie chorował na raka jajnika, szczególnie jeśli zdiagnozowano go przed 50. rokiem życia.
• Posiadanie bliskiego krewnego płci męskiej z rakiem piersi (np. ojciec, brat) również zwiększa ryzyko występowania dziedzicznych mutacji, zwłaszcza BRCA2.

2. Wczesne wystąpienie raka piersi lub jajnika u pacjentki:

• Kobiety, u których nowotwór piersi lub jajnika rozwinął się przed 45. rokiem życia, mają zwiększone prawdopodobieństwo mutacji genetycznej i powinny rozważyć testy genetyczne.
• Rak trójujemny (ekspresja receptorów ER-, PR-, HER2-) rozpoznany przed 60. rokiem życia także jest wskazaniem do badań pod kątem mutacji BRCA1 i BRCA2

3. Występowanie innych nowotworów w rodzinie:

• Nowotwory, takie jak rak prostaty (szczególnie agresywny lub zdiagnozowany przed 55. rokiem życia), rak trzustki lub czerniak, mogą także wskazywać na obecność mutacji BRCA1/BRCA2 w rodzinie.

4. Posiadanie krewnych z potwierdzonymi mutacjami BRCA1 lub BRCA2:

• Jeśli w rodzinie u kogoś zdiagnozowano mutację BRCA1 lub BRCA2, pozostałe kobiety i mężczyźni w rodzinie również mogą rozważyć badania genetyczne, ponieważ istnieje możliwość dziedziczenia mutacji.

5. Indywidualne obciążenie mutacjami w innych genach wysokiego ryzyka:

• Badania powinny być rozważane także w przypadku, gdy wykryto mutacje w innych genach wysokiego ryzyka (jak TP53, PALB2, PIK3CA, PTEN), ponieważ również mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia raka piersi lub jajnika.

• Określić indywidualne ryzyko rozwoju nowotworów piersi i jajnika.
• Podjąć decyzje o profilaktycznych działaniach, jak np. regularne badania przesiewowe, zmiana stylu życia czy ewentualne zabiegi profilaktyczne (np. mastektomia).
• Zwiększyć czujność onkologiczną, aby wykryć nowotwór w jego wczesnym stadium, co poprawia rokowania.
• Podzielić się informacjami z rodziną, co może pomóc w zarządzaniu ryzykiem u innych członków rodziny.

Przed wykonaniem badań genetycznych wskazana jest konsultacja z genetykiem, który:

• Omówi z pacjentką możliwe konsekwencje wykrycia mutacji, zarówno zdrowotne, jak i psychologiczne.
• Pomoże zinterpretować wyniki i przedstawi możliwe kroki profilaktyczne oraz sposoby monitorowania zdrowia.

Badanie predyspozycji do raka piersi i jajnika polega na wykonaniu testu genetycznego, który pozwala na wykrycie obecności mutacji w genach odpowiedzialnych za naprawę DNA, takich jak BRCA1, BRCA2, oraz kilku innych genów wysokiego ryzyka (np. PALB2, TP53, PTEN) i obejmuje:

1. Uzyskanie skierowania do Poradni Genetycznej od lekarza pierwszego kontaktu np. lekarza rodzinnego

2. Konsultacja z genetykiem:

• Pierwszym krokiem jest spotkanie z genetykiem lub onkologiem, który ocenia wywiad rodzinny oraz osobisty pacjentki. Na podstawie historii zachorowań w rodzinie i indywidualnych czynników ryzyka, genetyk ocenia, czy badanie jest wskazane i jakie geny warto przetestować. Lekarz może również omówić konsekwencje ewentualnego wyniku pozytywnego oraz dostępne opcje profilaktyczne.

3. Pobranie materiału genetycznego:

• Badanie przeprowadza się na podstawie materiału genetycznego uzyskanego z próbki krwi lub śliny. Pobranie próbki jest szybkie i bezbolesne, a materiał jest następnie przesyłany do laboratorium genetycznego.

4. Analiza genetyczna w laboratorium:

• W laboratorium sekwencjonuje się wybrane geny w celu wykrycia ewentualnych mutacji.

5. Interpretacja wyniku:

Wynik badania przedstawia, czy i jakie mutacje zostały wykryte. Interpretacja wyniku może być złożona, gdyż mutacje dzieli się na:

• Patogenne: wyraźnie zwiększające ryzyko nowotworu.
• Neutralne lub polimorfizmy: bez wpływu na ryzyko zachorowania.
• Warianty nieznanego znaczenia (VUS): mutacje, których wpływ na ryzyko nowotworowe nie jest jednoznacznie określony.

6. Konsultacja z genetykiem po otrzymaniu wyniku:

W przypadku wykrycia mutacji patogennej genetyk omówi wynik badania i przedstawi dostępne opcje profilaktyczne i/lub terapeutyczne.

W ramach dalszej profilaktyki można rozważyć intensyfikację badań przesiewowych, profilaktyczne zabiegi chirurgiczne (np. mastektomia lub usunięcie jajników), a także możliwość skorzystania z konsultacji psychologicznej.

Badanie predyspozycji do raka piersi i jajnika pozwala na:

• Wczesną identyfikację ryzyka: Dzięki wynikom kobiety mogą wdrożyć odpowiednie środki profilaktyczne lub częstsze badania przesiewowe, co zwiększa szanse na wczesne wykrycie ewentualnego nowotworu.
• Decyzje profilaktyczne: Kobiety, u których wykryto mutację, mogą rozważyć profilaktyczne zabiegi chirurgiczne lub zmianę stylu życia, aby obniżyć ryzyko.
• Przekazanie wiedzy rodzinie: W przypadku wykrycia mutacji, informacja może pomóc innym członkom rodziny (zarówno kobietom, jak i mężczyznom) zadecydować o przeprowadzeniu badań genetycznych i podjęciu środków profilaktycznych.

Aby wykonać refundowane badanie genetyczne w kierunku mutacji BRCA1 i BRCA2, kobieta powinna skontaktować się z ośrodkiem genetyki klinicznej, który zajmuje się badaniami w zakresie onkologii dziedzicznej i dysponuje możliwością wykonania takich testów. Refundacja badania genetycznego jest dostępna w Polsce dla osób spełniających określone kryteria medyczne i jest objęta programem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).

1. Skonsultowanie się z lekarzem specjalistą:

Kobieta powinna zgłosić się do lekarza specjalisty, który może wystawić skierowanie na refundowane badanie genetyczne. W Polsce skierowanie na takie badanie mogą wystawić specjaliści:

• Onkolog – w szczególności, gdy u pacjentki lub członka jej rodziny rozpoznano raka piersi lub jajnika.
• Genetyk kliniczny – lekarz genetyk może ocenić wywiad rodzinny i kliniczny pacjentki i zadecydować o konieczności wykonania badania.
• Ginekolog-onkolog – specjalista zajmujący się nowotworami narządów kobiecych, szczególnie raka piersi i jajnika, również może skierować pacjentkę na badanie.

2. Przygotowanie dokumentacji medycznej i rodzinnej:

• W celu uzyskania refundacji badania często wymagane jest dostarczenie dokumentacji potwierdzającej historię zachorowań w rodzinie (np. dokumentacja medyczna rodziców, rodzeństwa) lub udokumentowanie historii własnych chorób onkologicznych, jeśli pacjentka była leczona z powodu raka piersi lub jajnika.

3. Zgłoszenie się do poradni genetycznej lub ośrodka onkologicznego:

• Ze skierowaniem od specjalisty pacjentka powinna zgłosić się do jednej z poradni genetycznych lub ośrodków onkologicznych współpracujących z NFZ, gdzie wykonuje się refundowane badania genetyczne. W Polsce takie badania przeprowadzają wybrane placówki medyczne, zarówno w większych miastach, jak i specjalistycznych ośrodkach akademickich.

4. Konsultacja z genetykiem przed badaniem:

• Zanim badanie zostanie wykonane, pacjentka spotyka się z genetykiem klinicznym, który szczegółowo omawia proces badania, potencjalne wyniki i ich konsekwencje. Celem jest zrozumienie wpływu wyniku badania na zdrowie pacjentki i jej rodziny.

Dla kobiet, u których wykryto mutację zaleca się wdrożenie szeregu działań profilaktycznych oraz regularne monitorowanie zdrowia w celu zminimalizowania ryzyka zachorowania na raka piersi i jajnika. Mutacje te znacząco zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworów, więc odpowiednie kroki mogą pomóc we wczesnym wykryciu ewentualnych zmian lub redukcji ryzyka.

1. Intensyfikacja badań przesiewowych:

Badanie piersi: Regularne badania obrazowe, takie jak mammografia i rezonans magnetyczny (MRI) piersi, powinny być rozpoczęte wcześniej niż w populacji ogólnej. Zazwyczaj zaleca się:

• MRI piersi co rok od 25.–30. roku życia.
• Mammografię co rok od 30.–35. roku życia, w zależności od wywiadu rodzinnego.
• Badanie ginekologiczne i USG transwaginalne: Regularne badania ginekologiczne wraz z ultrasonografią przezpochwową oraz oznaczeniem poziomu markera CA-125 (choć nie jest on bardzo czuły) powinny być przeprowadzane raz na 6–12 miesięcy, począwszy od 30.–35. roku życia.

2. Profilaktyczne zabiegi chirurgiczne:

• Profilaktyczna mastektomia: Usunięcie piersi jest skuteczną metodą zmniejszenia ryzyka zachorowania na raka piersi u kobiet z mutacjami BRCA1/BRCA2 – zmniejsza ryzyko o ponad 90%. Zabieg ten może być rozważony w oparciu o osobistą decyzję pacjentki i konsultację z lekarzem.
• Profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów (salpingooforektomia): Jest zalecane po zakończeniu planów rozrodczych, zazwyczaj między 35. a 40. rokiem życia lub wcześniej, jeśli w rodzinie wystąpiły przypadki raka jajnika. Usunięcie jajników znacząco redukuje ryzyko raka jajnika oraz raka piersi u kobiet z mutacją BRCA.

3. Farmakologiczna profilaktyka:

• Leki chemoprewencyjne, takie jak tamoksyfen, mogą być rozważone w celu zmniejszenia ryzyka raka piersi u kobiet z mutacją BRCA, które nie zdecydują się na profilaktyczną mastektomię. Lek ten wpływa na receptory estrogenowe i jest szczególnie pomocny u kobiet z dodatnimi receptorami hormonalnymi.

4. Zmiana stylu życia:

• Aktywność fizyczna, zdrowa dieta i unikanie używek, takich jak alkohol i tytoń, mogą pozytywnie wpływać na ogólny stan zdrowia i mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia nowotworów.
• Unikanie lub ograniczenie terapii hormonalnej po menopauzie, która może zwiększać ryzyko nowotworowe, również jest wskazane.

5. Wsparcie psychologiczne

• Wykrycie mutacji germinalnych np. genów BRCA może być obciążające emocjonalnie, więc konsultacje z psychologiem lub psychoterapeutą mogą pomóc w radzeniu sobie ze stresem i lękiem związanym z ryzykiem zachorowania na nowotwór.

6. Informowanie rodziny:

• Warto poinformować bliskich krewnych (np. rodzeństwo, dzieci) o wyniku testu genetycznego, ponieważ mutacja BRCA1/BRCA2 jest dziedziczna i mogą oni również być w grupie zwiększonego ryzyka. Rodzinna historia mutacji może umożliwić innym członkom rodziny przeprowadzenie testów i wdrożenie działań profilaktycznych.