Zastrzyk śmierci. Lekarz skazany po trzynastu latach

Od 2003 roku nie opuściła prawie żadnego posiedzenia sądu, żadnej rozprawy, nawet takiej która niewiele wnosiła do sprawy. A to dlatego, że do sądu nie docierali wezwani świadkowie, a to dlatego, że posiedzenie kończyło się po kilku minutach oświadczeniem sędziego, iż biegli potrzebują kolejnych miesięcy na sporządzenie ekspertyzy. Sąd stał się jej drugim domem. Niechcianym. Takim, w którym każda wizyta wywołuje łzy.

- Robię to nie dla siebie. Nie dlatego, że się uparłam. Robię to dla Gracjana - mówi Justyna Kłos.
Jej synek zmarł 13 września 2002 roku. Dokładnie pamięta ten dzień. Mieli być rano z małym w prywatnej przychodni "Medic" w bydgoskim Fordonie. Chłopiec miał przejść dwa zabiegi: sprowadzenia jąderka i usunięcia stulejki. Lekarze uspokajali. Takich zabiegów przeprowadza się tysiące. To niemal rutyna. "Niemal" to w tej historii słowo kluczowe.

- Jeszcze w drodze, gdy jechaliśmy na zabieg, popędzałam męża - wspomina Justyna. - Bałam się, że się spóźnimy. Weszliśmy do przychodni, skierowano nas na piętro. Lekarz przewertował książeczkę zdrowia, osłuchał Gracjanka i powiedział, że na dole będzie na nas czekała pielęgniarka i anestezjolog. Poszliśmy. Anestezjolog zapytała, ile waży. Powiedziałam, że wydaje mi się, około 13 kilogramów. Tyle ważył ostatnio. Powiedziała, że ma ładne oczka. Wtedy się z nim pożegnaliśmy.

Przeczytaj także: Chirurg skazany za śmierć Gracjanka. Matka 3-latka płakała

Po zabiegu lekarz wyszedł na korytarz, żeby porozmawiać z rodzicami. W tym czasie chłopiec miał zostać przeniesiony na salę wybudzeń - zabieg wykonywano pod narkozą. Pod koniec podano mu lek znieczulenia miejscowego - bupiwakainę. Miał posłużyć do analgezji pooperacyjnej, czyli złagodzić ból, który pojawiłby się w momencie wybudzenia Gracjana.

- W czasie operacji, około dziesiątej, może jedenastej coś się zaczęło dziać - mówi Justyna. - Ludzie wychodzili i wracali na salę operacyjną. Około południa wyszedł lekarz i powiedział, że jąderka nie zlokalizowano, że Gracjanek będzie mógł być normalnie kąpany, będzie mógł jeździć na rowerku. Dodał, że za chwilę będziemy mogli przytulić synka. Z sali wybiegła anestezjolog. Pyta mnie, czy powiedziałam wszystko na temat stanu zdrowia dziecka. A ja na to, że tak; mówiłam lekarzowi, że Gracjan miał po urodzeniu zamartwicę, że dostał cztery punkty w skali Apgar.
Gracjanek się nie wybudził. Zmarł na stole operacyjnym. Nic nie dała godzinna reanimacja. Na miejsce wezwano policję.
- Nie zapomnę rozmowy policjanta z szefem kliniki. Padło wtedy zdanie: "Pacjent nam odjechał" - Justyna mówiąc te słowa staje się inną kobietą. Przedtem wyglądała na osobę, którą lata sądowych batalii, poszukiwania winnych śmierci dziecka zahartowały. Teraz z zaczerwienionych oczu spływają łzy.

Wspomnienia tamtych chwil są wciąż żywe. Tak, jakby czas się zatrzymał: - Nie wierzyłam, kiedy anestezjolog mówiła mi po zabiegu, że syn nie wybudził się. Prawda do mnie dotarła dopiero, gdy zobaczyłam lekarza płaczącego w kącie. Skoro płakał, to wiedział, że coś poszło nie tak, prawda?

Poszukiwanie prawdy

Pierwsze śledztwo w sprawie śmierci Gracjanka kończy się w 2003 roku. Wtedy też przed sądem staje lekarz anestezjolog Regina G. Tego samego roku sąd uznaje, że winy lekarki... nie znajduje.

Wyrok uniewinniający doktor G. zostaje następnie uchylony przez Sąd Okręgowy w Bydgoszczy, a jej sprawa trafia do ponownego rozpoznania z powrotem do sądu rejonowego. Ten z kolei kieruje akta po raz kolejny do prokuratury. W aktach znajdują się opinie biegłych, które obciążają zarówno anestezjologa i chirurga Marka M. Decyzja prokuratury - umorzyć postępowanie wobec anestezjologa.

Przeczytaj także: Sprawa śmierci 3-letniego Gracjanka. Chirurg skazany. Matka: - Nic mi już nie wróci dziecka

Jednocześnie śledczy dopatrują się winy u chirurga, który wykonywał zabieg. Jego proces rozpoczyna się w 2010 roku. Wyrok zapada w 2012 i brzmi: "Winny". Lekarz zostaje skazany na dwa lata więzienia w zawieszeniu na pięć lat. Musi też zapłacić grzywnę w wysokości 250 "stawek dziennych" po 200 zł. Sędzia uznaje jednak, że lekarz może dalej bez ograniczeń wykonywać swój zawód.

To nie koniec sprawy. Zarówno prokuratura, jak i obrońcy doktora M. odwołują się od wyroku.
Co dzieje się w tej historii między 2003 a 2010 rokiem? To czas szczególnie bolesny dla rodziców Gracjanka. Zawiedzeni opieszałością wymiaru sprawiedliwości nie rezygnują z poszukiwania prawdy o śmierci syna.
W 2005 roku Grzegorz, ojciec Gracjanka jest na granicy wytrzymałości. Zrobi wszystko, by winny stanął wreszcie przed sądem. Jedzie do Warszawy. Ma przy sobie łańcuch i kłódkę. Przykuwa się do ogrodzenia przed Ministerstwem Sprawiedliwości. - Powiedziałem sobie, że nie ruszę się stąd, dopóki nie wyjdzie do mnie minister Ziobro. Napisałem do niego przedtem trzy listy.
Ziobro nie wychodzi. Wychodzą funkcjonariusze BOR-u. Biorą Grzegorza pod pachy. Udaje mu się załatwić widzenie z prokuratorem krajowym Januszem Kaczmarkiem.

Bupiwakaina

W 2006 roku opinię w sprawie śmierci 3-latka w bydgoskiej przychodni wydaje prof. dr Ewa Mayzner-Zawadzka z Akademii Medycznej w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie anestezjologii. W swojej ekspertyzie zaznacza, że nie było przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegu na 3-latku. Kolejne słowa, które znalazły się w opinii specjalistki, zasieją jednak ziarno niepewności. Będzie ono kiełkowało przez lata sądowych procesów, aż w końcu przyczyni się do wydania przez sąd dwóch wyroków skazujących. Obu - wobec lekarza Marka M.
Z opinii dr. Ewy Mayzner-Zawadzkiej:
"3-letnie dziecko ważące 13 kg powinno otrzymać od 1,5 do 2,6 ml bupiwakainy. Można przypuszczać, że lekarz podał blokadę z ok. 10 ml półprocentowej bupiwakainy."
Z ekspertyzy wynika zatem, że Gracjanek otrzymał dawkę znieczulenia około pięć razy większą niż powinien.
Kolejny wyrok zapada 11 maja tego roku. W Sądzie Rejonowym w Bydgoszczy po raz kolejny dr. Marek M. zostaje uznany winnym błędu medycznego i nieumyślnego doprowadzenia do śmierci dziecka. Wyrok brzmi: dwa lata pozbawienia wolności w zawieszeniu na cztery. Sąd dodatkowo zabrania lekarzowi wykonywania zawodu chirurga dziecięcego przez najbliższe dwa lata.

W tym procesie formalnie opinia dr. Mayzner-Zawadzkiej nie jest brana pod uwagę. Są za to trzy inne ekspertyzy biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej w Bydgoszczy, Łodzi oraz z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Na ostatniej rozprawie sąd zarządza konfrontację wszystkich biegłych. Jedna z kwestii dotyczy ustalenia faktu tak istotnego, że mógł on być decydujący dla wydania orzeczenia. Chodziło mianowicie o sprawę ampułki, z której pobrano bupiwakainę podaną następnie Gracjankowi. Adwokat dr. M. zapytał, czy możliwe jest, że z ampułki, z której pobrano lek do podania dziecku, mogło wyparować 9 ml płynu.

Jak śmiertelny strzał

- By to stwierdzić, należy mieć dane o warunkach, w których przechowywano ampułki. O tym, że roztwór paruje, teoretycznie wie każdy i nie są to wiadomości specjalne - odpowiedział dr Tomasz Jurek, kierownik katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Na kolejne pytanie adwokata lekarz odpowiada: - To, jak śmiertelny postrzał z broni. Mamy przyczynę i skutek. A prowadzimy dyskusję o sposobie podania toksycznego leku. Tak jak o sposobie naciskania spustu.
Biegli z trzech zespołów zgadzają się, że przyczyną zgonu było podanie znieczulenia. Dr. Elżbieta Bloch-Bogusławska z Zakładu Medycyny Sądowej w Bydgoszczy wskazuje zaś, że podczas sekcji zwłok Gracjana Mroza zaobserwowano symptomy reakcji alergicznej na lek.

Co na to dr M.? Zgodził się spotkać i porozmawiać o sprawie w restauracji pod Bydgoszczą.
- Największe krajowe autorytety z dziedziny anestezjologii i chirurgii dziecięcej przez trzynaście lat nie były w stanie ustalić, co było przyczyną zgonu Gracjana - mówi doktor. - Rozumiejąc emocje rodziców dziecka pragnę jednocześnie nieśmiało podnieść, iż pozostawanie przez ponad siedem lat pod pręgierzem oskarżenia tak publicznego jak i medialnego stanowi dramat również mój i moich najbliższych.

W oświadczeniu wygłoszonym na ostatniej rozprawie doktor odniósł się do opinii lekarza z Wrocławia: - Biegli pominęli milczeniem przekroczenie dawek maksymalnych wielu innych leków, mogących skutkować wywołaniem oporności na resuscytację. To tak, jakby stosując niedopuszczalną retorykę Tomasza Jurka, znaleziono wiele pistoletów, z czego kilka dymiących, ale analizie balistycznej poddano tylko jeden - argumentuje M. Między wierszami można wyczytać, że wskazuje winę anestezjologa. Adwokaci M. już zapowiadają odwołanie.

Przebieg sprawy 3-letniego gracjanka | Create infographics