Sanatorium za granicą na NFZ. Wiemy, jak otrzymać skierowanie, dofinansowanie i znamy kwoty

Leczenie uzdrowiskowe to kontynuacja leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego. Osoby, które (aby odzyskać sprawność po chorobie, wypadku lub chorobie zawodowej) wymagają określonych zabiegów, mogą skorzystać z tego rodzaju leczenia. 

- Istnieje także możliwość realizacji leczenia uzdrowiskowego finansowanego przez NFZ  poza granicami kraju, w ramach tzw. dyrektywy transgranicznej - informuje Barbara Nawrocka, rzecznik prasowy Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Bydgoszczy.

Sanatorium za granicą na NFZ przysługuje każdej osobie, która otrzymała skierowanie na leczenie uzdrowiskowe lub rehabilitację uzdrowiskową od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (np. lekarz POZ, lekarz specjalista).

Pacjent składa skierowanie w wersji papierowej (z adnotacją np. „leczenie za granicą”). Lekarz specjalista z zakresu rehabilitacji medycznej, balneologii lub medycyny fizykalnej, zatrudniony w Narodowym Funduszu Zdrowia, dokonuje celowości leczenia – kwalifikuje na leczenie. 

Pacjent, który został pozytywnie zakwalifikowany przez lekarza specjalistę w oddziale Funduszu i otrzymał pisemną informację z numerem ewidencyjnym skierowania, wynikiem oceny medycznej i przewidywanym czasie oczekiwania na leczenie, może zrealizować swoje skierowanie w uzdrowisku znajdującym się w innym państwie UE/EOG (Unia Europejska/Europejski Obszar Gospodarczy), ale pod kilkoma warunkami:

• miejscowość, do której uda się pacjent na leczenie musi być uznana w danym państwie za uzdrowisko - decyzja o wyborze konkretnej miejscowości uzdrowiskowej w innym państwie UE/EOG jest niezależną decyzją pacjenta,
• leczenie uzdrowiskowe za granicą musi być realizowane na takich samych warunkach jak w Polsce, czyli musi trwać 21 dni. Pacjent musi mieć co najmniej 54 zabiegi, średnio co najmniej 3 zabiegi dziennie, w tym: co najmniej 1 zasadniczy zabieg bodźcowy z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych dziennie, co najmniej 2 zabiegi fizjoterapeutyczne dziennie.

Ważne. Pacjent w 100 proc. finansuje swoje leczenie uzdrowiskowe poza granicami z własnych środków, a zwrot może otrzymać po powrocie (do wysokości kwoty finansowania świadczenia w Polsce) i przedstawieniu rachunków poniesionych kosztów. Po powrocie z leczenia należy złożyć do Funduszu wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, według wzoru określonego w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 marca 2021 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju (Dz. U. z 2021 r. poz. 429). 

- Średni koszt za pobyt w sanatorium uzdrowiskowym dla dorosłych w ramach NFZ to ok. 3710 zł za 21 dni - mówi Barbara Nawrocka.

Wniosek o zwrot kosztów składa się najpóźniej w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy ten wniosek. Rozpatrzenie wniosku ułatwi dołączenie do niego dokumentacji opisującej uzyskane leczenie, np. dokument potwierdzający status uzdrowiskowy miejscowości, lista otrzymanych zabiegów, plan (harmonogram) leczenia, itp. Do wniosku załącza się także tłumaczenie na język polski wszystkich dokumentów sporządzonych w języku obcym. Tłumaczenia nie muszą zostać wykonane przez tłumacza przysięgłego.

Teraz napiszemy szerzej o formach leczenia uzdrowiskowego w ramach tzw. dyrektywy transgranicznej, co też wymaga złożenia do NFZ skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w wersji papierowej.

Skierowanie zostanie poddane ocenie pod względem celowości leczenia, której dokonuje lekarz specjalista w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, zatrudniony w Funduszu.

• Pacjent, który został pozytywnie zakwalifikowany przez lekarza specjalistę w oddziale Funduszu i otrzymał pisemną informację z numerem ewidencyjnym skierowania, wynikiem oceny medycznej i przewidywanym czasie oczekiwania na leczenie, może zrealizować swoje skierowanie w uzdrowisku znajdującym się w innym państwie UE/EOG.

Uwaga! Należy uważnie zapoznać się z informacją o sposobie rozpatrzenia skierowania, w tym o zakresie leczenia uzdrowiskowego, na który pacjent został zakwalifikowany przez lekarza zatrudnionego w Funduszu, ponieważ wpływa on na przebieg procedury realizacji skierowania w ramach dyrektywy transgranicznej oraz ma znaczenie przy wyborze uzdrowiska poza granicami kraju.

Realizacja świadczenia w ramach dyrektywy transgranicznej musi odbywać się na zasadach analogicznych jak realizacja leczenia uzdrowiskowego w Polsce.

Wybrana miejscowość musi być uznana w danym państwie UE/EOG za uzdrowisko i prowadzić leczenie z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych, a liczba zabiegów pobieranych w uzdrowisku poza granicami kraju musi odpowiadać liczbie zabiegów udzielanych w polskim uzdrowisku – liczba ta wynika z zakresu leczenia uzdrowiskowego, który wskazał lekarz specjalista zatrudniony w OW NFZ i w przypadku:

• uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dorosłych, uzdrowiskowego leczenia szpitalnego dorosłych, uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dzieci w wieku od 3 do 6 lat pod opieką dorosłych, uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dzieci w wieku od 7 do 18 lat i uzdrowiskowego leczenia ambulatoryjnego są to co najmniej 54 zabiegi fizjoterapeutyczne w turnusie trwającym 21 dni (średnio co najmniej 3 zabiegi fizjoterapeutyczne dziennie, w tym jeden zasadniczy zabieg bodźcowy z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych),
• uzdrowiskowej rehabilitacji dla dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym i uzdrowiskowej rehabilitacji dla dorosłych w sanatorium uzdrowiskowym jest to co najmniej 96 zabiegów fizjoterapeutycznych w turnusie trwającym 28 dni (średnio co najmniej 4 zabiegi fizjoterapeutyczne dziennie, w tym jeden zasadniczy zabieg bodźcowy z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych),
• uzdrowiskowego leczenia szpitalnego dzieci w wieku od 3 do 18 lat jest to co najmniej 66 zabiegów fizjoterapeutycznych w turnusie trwającym 27 dni (średnio co najmniej 3 zabiegi fizjoterapeutyczne dziennie, w tym jeden zasadniczy zabieg bodźcowy z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych).

Decyzja o wyborze konkretnej miejscowości uzdrowiskowej w innym państwie UE/EOG jest niezależną decyzją pacjenta. Dział Leczenia Uzdrowiskowego K-P OW NFZ nie gromadzi danych na temat uzdrowisk w innych krajach.

Pacjent, który chciałby zrealizować swoje skierowanie na leczenie uzdrowiskowe w ramach dyrektywy transgranicznej powinien poinformować pisemnie oddział Funduszu o podjętej decyzji. W piśmie kierowanym do Funduszu należy wystąpić o wydanie oryginału skierowania, który będzie pomocny w uzyskaniu odpowiednich zabiegów w uzdrowisku poza granicami kraju (potrzebę przetłumaczenia dokumentu na język kraju docelowego należy ustalić z wybranym uzdrowiskiem poza granicami kraju).

Dodatkowo w przypadku skierowań zakwalifikowanych na uzdrowiskowe leczenie szpitalne dorosłych, uzdrowiskową rehabilitację dla dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym, a w przypadku dzieci na uzdrowiskowe leczenie szpitalne dzieci w wieku od 3 do 18 lat, obowiązuje zasada wystąpienia do prezesa Funduszu o wydanie decyzji administracyjnej w zakresie udzielenia uprzedniej zgody na zrealizowanie skierowania w ramach dyrektywy transgranicznej. Po otrzymaniu oryginału skierowania oraz zgody w formie ww. decyzji administracyjnej (dotyczy tylko skierowań zakwalifikowanych na uzdrowiskowe leczenie szpitalne dorosłych, uzdrowiskową rehabilitację dla dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym, uzdrowiskowe leczenie szpitalne dzieci w wieku od 3 do 18 lat) pacjent może już wyjechać na leczenie uzdrowiskowe poza granicami kraju w innym państwie UE/EOG.

Należy opłacić całość kosztów świadczeń, których będzie po powrocie dotyczył wniosek o zwrot. Należy pamiętać, że w świetle obowiązujących przepisów Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w krajowych rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przy czym podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia danego roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów.

Ważne! Przed podjęciem decyzji o realizacji leczenia uzdrowiskowego w ramach dyrektywy transgranicznej pacjent może wystąpić do Funduszu z prośbą o określenie przewidywanego zwrotu kosztów leczenia w uzdrowisku poza granicami kraju.

Po powrocie z leczenia należy złożyć do Funduszu wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, według wzoru określonego w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 marca 2021 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju (Dz. U. z 2021 r. poz. 429).

Wniosek o zwrot kosztów składa się najpóźniej w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy ten wniosek.

Rozpatrzenie wniosku ułatwi dołączenie do niego dokumentacji opisującej uzyskane leczenie, np. dokument potwierdzający status uzdrowiskowy miejscowości, lista otrzymanych zabiegów, plan (harmonogram) leczenia, itp. Do wniosku załącza się także tłumaczenie na język polski wszystkich dokumentów sporządzonych w języku obcym. Tłumaczenia nie muszą zostać wykonane przez tłumacza przysięgłego.