Obecnie najskuteczniejsza w leczeniu raka jest immunoterapia - rozmawiamy z ekspertem

Zobacz wideo: Tak wyglądają teraz kontrole zwolnień lekarskich. Oni są na celowniku ZUS

Z tym dbaniem jest bardzo różnie. Są kobiety, które troskę o swoje zdrowie wiążą z prywatną służbą zdrowia i wykonują tam badania, często bardziej czy mniej potrzebnie. Są też takie pacjentki, które przychodzą do lekarza dopiero wtedy, kiedy je coś zaboli. A pamiętajmy, że w przypadku kobiet - tak naprawdę mamy dwie procedury profilaktyczne pozwalające uniknąć stanów przednowotworowych albo choroby nowotworowej w bardzo wczesnej postaci, czyli cytologię i mammografię. Oczywiście, są one bardzo skuteczne.

Ostatnio zdecydowanie rak trzonu macicy, który rozwija się w endometrium, czyli w błonie śluzowej wyścielającej jamę macicy – jest on częstszy niż rak szyjki macicy i rak jajnika. A dlaczego? Bo jest bardzo zależny od takich chorób cywilizacyjnych jak otyłość, nadciśnienie i cukrzyca. Często te czynniki ryzyka dotyczą nieco zaniedbanych zdrowotnie kobiet, co często wynika z ich wykształcenia czy statusu materialnego. Stąd zachorowalność na raka trzonu macicy rośnie i będzie rosła.

Zgadza się, występuje nie tylko w Polsce. Jego przyczyny nie są do końca wyjaśnione, bo czym innym jest zachorowalność na raka trzonu macicy, chorobę dość wcześnie wykrywalną i dobrze uleczalną, a czym innym umieralność. Rak trzonu macicy daje charakterystyczny objaw, a jest nim krwawienie z dróg rodnych, zazwyczaj po menopauzie. Kobiety mają świadomość na czym polega menopauza, czyli zaprzestanie miesiączkowania, dlatego jeśli w tym czasie pojawia się u nich taki objaw, to zazwyczaj budzi niepokój. Dzięki temu jest on dość wcześnie zdiagnozowany. Tylko w 2019 roku odnotowano w Polsce ponad 6 tys. jego nowych przypadków. Ta liczba jest wiarygodna. Przyczyną wzrostu umieralności może być to, że na raka trzonu macicy zaczynają chorować także kobiety młodsze, w tym przypadku te nieprawidłowe krwawienia mogą być źle interpretowane, niekoniecznie traktowane jako coś bardzo niepokojącego, a wtedy diagnostyka może być opóźniona. Umieralność może wynikać również z większej ilości zaawansowanych stadiów tej choroby, choć to według mnie wydaje się być mało prawdopodobne, bo rak endometrium daje charakterystyczne i wczesne objawy. Może też wynikać z większego odsetka nawrotów spowodowanego bardziej liberalnym podejściem do leczenia uzupełniającego.

Do niedawna używano klasycznych czynników ryzyka, które obowiązywały od wielu lat. Teraz już wiemy, że lepszym sposobem kwalifikowania pacjentek do grup ryzyka, także do nawrotu choroby i leczenia uzupełniającego, jest diagnostyka molekularna. Z jednej strony, wśród chorych - pozornie dobrze rokujących - pozwala ona znaleźć kobiety rokujące źle i odwrotnie – wśród tych chorych, które kiedyś były uważane za źle rokujące - pozwala znaleźć takie pacjentki, które nie wymagają tego agresywnego leczenia. Być może diagnostyka molekularna zmieni nam krajobraz raka endometrium.

Zazwyczaj rak endometrium jest wykrywany w pierwszym stadium choroby, rzadziej w drugim, dlatego rokowanie jego jest nadal dobre. Takiego raka trzonu macicy leczymy chirurgicznie – tu stosowana jest często chirurgia małoinwazyjna, a więc operacje laparoskopowe i robotowe. W dalszym etapie stosujemy radioterapię, czyli napromienianie w tym teleradioterapię i brachyterapię, która polega na umieszczaniu źródeł promieniowania w obrębie guza lub miejsca, z którego został on usunięty. Chemioterapię - jako część leczenia uzupełniającego, stosujemy rzadziej. Choroba zaawansowana i nawrót raka endometrium jest dla nas bardzo dużym wyzwaniem i dlatego – od pewnego czasu, nadzieją tych chorych jest najnowocześniejsza metoda leczenia zaawansowanego i nawrotowego raka endometrium, czyli immunoterapia.

Immunoterapia to aktywizowanie układu odpornościowego. W zasadzie, rozwój każdego nowotworu polega na tym, że z jakiegoś powodu układ odpornościowy gospodarza nie rozpoznaje komórek nowotworowych jako obcych. Dla przykładu, jeśli złapiemy wirusa czy mamy infekcję bakteryjną, to nasz układ odpornościowy wszystkie te organizmy rozpoznaje jako wrogie i stara się z nimi walczyć. W większości przypadków skutecznie, bo ta odpowiedź jest obecna. W przypadku nowotworów nie zawsze tak się dzieje, a to wynika ze sprytnych mechanizmów „oślepiania” tego układu odpornościowego, który tych komórek nowotworowych nie dostrzega. Leki stosowane w immunoterapii są niczym innym, jak zdejmowaniem tych „klapek z oczu” układu odpornościowego. W związku z tym odzyskuje on zdolność rozpoznawania tych nowotworowych komórek jako obcych i je niszczy. Immunoterapia jest rekomendowana pacjentce, która doświadcza nawrotu i miała chemioterapię, która nie przyniosła efektu.

Jeśli chodzi o raka endometrium, to w Polsce mamy zarejestrowane dwa schematy leczenia. Jednym z nich jest lek dostarlimab, bardzo skuteczny i dobrze tolerowany. Drugim schematem leczenia jest immunoterapia połączona z dodatkowym lekiem. Tu działanie jest bardziej złożone, bo z jednej strony jest immunogenne, a z drugiej – zapobiega tworzeniu naczyń nowotworowych czy przemieszczaniu się komórek nowotworowych. Niestety, żaden z tych schematów leczenia nie jest wprost refundowany i w zasadzie dostęp do nich jest możliwy wyłącznie w szpitalach uniwersyteckich i centrach onkologii, w ramach tzw. terapii ratującej życie. Ale określenie to jest bardzo nieprecyzyjne, więc to czy lekarz zakwalifikuje daną pacjentkę do immunoterapii czy nie, zależy od jego opinii, od indywidualnej decyzji dyrekcji szpitala i opinii konsultanta wojewódzkiego.

Różnie, bo leki immunologiczne w porównaniu z chemioterapią mają zupełnie inny profil toksyczności, który wynika z mechanizmów ich działania. Najczęściej podczas ich stosowania może dojść do nadmiernego pobudzania układu odpornościowego i zwracania się tych komórek również przeciwko własnemu gospodarzowi, czyli do reakcji autoimmunologicznej. Odmiennością stosowania chemioterapii i immunoterapii jest przede wszystkim to, że pacjentki, które odpowiadają na tego rodzaju leczenie i dobrze je tolerują, powinny dostawać te leki długo, nawet lata.

To testy deficytu mechanizmów naprawy niedopasowań. Oceniają, czy w danym raku trzonu macicy nastąpiło zaburzenie tego mechanizmu naprawy DNA. Mają wskazać tę grupę pacjentek, która odniesie najbardziej prawdopodobną korzyść z immunoterapii. I właśnie dostarlimab jest stosowany wyłącznie u tych chorych, które mają ten genetyczny defekt. Po prostu, testy dMMR kwalifikują do podania tego leku.

W przypadku raka endometrium musimy pamiętać przede wszystkim o profilaktyce pierwotnej, czyli o zmniejszeniu ryzyka wystąpienia tej choroby w ogóle. Dlatego jak już wskazywałem, należy dbać o prawidłową masę ciała, nie doprowadzić do rozwoju cukrzycy i nadciśnienia, które są głównymi czynnikami tej choroby. Choć trzeba pamiętać, że część tych raków trzonu macicy rozwija się bez tych czynników. Natomiast nie mamy metod wykrywania bezobjawowego raka endometrium, więc bardzo ważna jest obserwacja charakterystycznych dla niego objawów.

Kontrola endometrium w okresie pomenapauzalnym jest bardzo cenna, bo możemy mieć do czynienia z chorobą, która nie objawia się jeszcze krwawieniem, a już się rozwija. Takie badanie USG może jak najbardziej pomóc, natomiast nie jest jeszcze uznawane za oficjalną metodę profilaktyczną.