Czy po tegorocznych wakacjach, zauważa Pan Profesor wzrost zachorowalności na czerniaka?
Niestety tak, takie mam wrażenie. Widzę też, że z roku na rok rośnie liczba chorych z rozpoznaniem czerniaka, co zresztą potwierdzają dane epidemiologiczne. Prawdopodobnie, jest to efekt większej świadomości w naszym społeczeństwie i spowodowane tym, że albo sami pacjenci zauważają pojawiające się zmiany na ich skórze, albo osoby z ich otoczenia je wskazują. Mam jednak również wrażenie, że coraz więcej rozpoznań jest w najwcześniejszych stadiach choroby. To jest o tyle ważne, że rokowanie u tych chorych jest najlepsze - nawet aż u 98 proc. nie dojdzie nawrotu choroby po radykalnym wycięciu pierwotnej zmiany. To zgłaszanie się pacjentów, we wczesnych stadium czerniaka potwierdza nie tylko coraz większą świadomość Polaków, ale daje także nadzieję na poprawę w przyszłości obecnych, niepokojących danych statystycznych. Obecnie w kraju, na czerniaka zapada rocznie blisko 4 200 osób.
Przychodzi do Pana pacjent ze znamieniem, wskazującym na czerniaka. I co dalej?
Znamię może mieć nawet ewidentny wygląd - sugerujący czerniaka, ale współczesna onkologia bazuje na wyniku histopatologicznym. Czyli, że nie można postawić rozpoznania od razu, na podstawie tylko samego wyglądu znamienia. Rozpoznanie postawione za pomocą tylko dermatoskopu, nie może być ostateczne i pewne, dlatego możemy postawić konkretną diagnozę i określić jego zaawansowanie dopiero w oparciu o wynik badania histopatologicznego. W tym celu, konieczne jest całkowite wycięcie znamienia. W rzadkich, indywidualnych przypadkach zdarza się, że pobieramy tylko fragment lub usuwamy je tylko częściowo - w sytuacji, gdy jest ono zbyt rozległe, zajmuje np.1/4 tułowia. Regułą jest jednak jak najszybsze usunięcie znamienia w całości, z marginesem zdrowej skóry o wielkości maksymalnie 3 mm.
I jeśli badania histopatologiczne potwierdzą czerniaka...
To wtedy, taki pacjent powinien - i to jak najszybciej – trafić do poradni zajmującej się leczeniem nowotworów. W niej, lekarz chirurg – na podstawie klasyfikacji nowotworu jakiej dokonano przy wycięciu znamienia – zdecyduje o dalszych krokach leczenia. Przede wszystkim zależą one od tego, czy nie nastąpiły przerzuty czerniaka: odległe i do regionalnych węzłów chłonnych. Jeśli badania obrazowe - najczęściej ultrasonograficzne i RTG klatki piersiowej, nie wykażą patologii a u chorego zdiagnozowano wyższy stopień zaawansowania niż pT1a (najwcześniejszy), proponowana jest biopsja węzła wartowniczego. Idea tego zabiegu opiera się na teorii, że każdemu obszarowi skóry przyporządkowany jest jakiś węzeł chłonny, który pełni rolę „komisariatu” stąd też jego nazwa - węzeł chłonny wartowniczy. Do niego właśnie spływa limfa, także od zmienionego nowotworowo guza. Usunięcie takiego węzła, daje możliwość badania histopatologicznego, a co za tym idzie potwierdzenia lub zaprzeczenia rozsiewu do regionalnych węzłów chłonnych. Dodatkowo należy poszerzyć margines zdrowej skóry, co sprowadza się do wycięcia blizny z odpowiednim marginesem. W najwcześniejszym stadium czyli pT1a, docięcie marginesu jest jedyną procedurą, ponieważ z uwagi na dobre rokowanie nie wykonujemy biopsji węzła wartowniczego.
Przerzuty mogą też rozwinąć się w innych narządach wewnętrznych, a ich obecność pogarsza rokowanie. Niezbędne jest wyjaśnienie wszystkich niejasności i doprecyzowanie rozpoznania, tym samym kwalifikacji do dalszego postępowania. Jest to ważniejsze w bardziej zaawansowanych zmianach pierwotnych, ponieważ im bardziej czerniak jest zaawansowany tym większe występuje prawdopodobieństwo, że do tych przerzutów dojdzie. Oprócz badań ultrasonograficznych, szeroko wykorzystuje się także: tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.
Jakie leczenie czeka takiego pacjenta?
Jeśli czerniakowi będą towarzyszyły tylko przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, leczeniem z wyboru jest wycięcie regionalnych węzłów chłonnych od którego możemy obecnie odstąpić, tylko w przypadku mikroprzerzutów do węzłów chłonnych stwierdzonych po biopsji węzła wartowniczego. Następnym krokiem jest wdrożenie leczenia systemowego: immunoterapii, albo terapii celowanej molekularnie - terapii, które w spektakularny sposób poprawiły wyniki leczenia tych chorych. Skuteczność tych terapii jest szczególnie widoczna w grupie chorych z przerzutami odległymi choroby, gdzie do niedawna były tylko niewielkie możliwości skutecznego leczenia. Obecnie można oczekiwać przeżycia 5 lat u minimum 40 do 45 proc. chorych z rozsianym czerniakiem, co jeszcze „wczoraj” byłoby nie do pomyślenia.
Należy jednak podkreślić, że z medycznego punktu widzenia najlepszą sytuację u chorych z czerniakiem mamy wtedy, gdy po usunięciu znamienia rozpoznany zostanie wczesny czerniak, a w węzłach chłonnych i w innych narządach nie znajdziemy żadnych podejrzanych zmian.
Czyli choroba została powstrzymana?
Trudno jest tak to stwierdzić jednoznacznie, ale jest duża nadzieja - tym większa, im niższe jest zaawansowanie czerniaka. Pamiętajmy, że choroby onkologiczne nie do końca są przewidywalne. Natomiast, jeśli zakończymy leczenie radykalne pacjenta, który miał przerzuty tylko w regionalnych węzłach chłonnych, ryzyko nawrotu choroby wynosi od 40 do 70 proc. Oczywiście, wpływ ma tu wiele czynników jak wielkość pierwotnego guza, ilość przerzutowo zmienionych węzłów. Generalnie, w każdym przypadku zakończenia leczenia radykalnego chory jest poddawany nadzorowi onkologicznemu, który powinien trwać minimum 5 lat. Wizyty te polegają m. in. na rozmowie z lekarzem, badaniu przedmiotowym i badaniach obrazowych. Przy dużych czerniakach, nadzór ten bywa nawet wydłużany - powyżej 5 lat, ponieważ zdarzają się późne nawroty tej choroby. Czasem wznowa czerniaka następuje nawet po kilkunastu latach, dlatego w czasie tej kontroli pacjenci ci, są cały czas – edukowani.
