Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna: - Ważne jest badanie krwi z rozmazem

Zacznijmy od tego, czym są eozynofile i jaką funkcję pełnią w naszym organizmie?
Eozynofile to komórki kwasochłonne, które wchodzą w skład leukocytów, czyli białych krwinek w krwi. Odkrył je w 1879 roku Paul Ehrlich, ale dopiero od połowy lat 70. ubiegłego wieku udało się stopniowo poznać szczegóły ich budowy, funkcji i znaczenia w stanach zdrowia i choroby. Dziś już wiemy, że pełnią one niezwykle istotną rolę w utrzymaniu równowagi immunologicznej i odporności organizmu, zwalczają bakterie, wirusy i grzyby. Są odpowiedzialne za walkę z nowotworami. Jeżeli jednak jest ich za dużo, to mogą bardzo szkodzić.

Jak bardzo?
Zawierają w swoim wnętrzu niezwykle silne, mocno zasadowe związki chemiczne, które niszczą otaczające tkanki. Tak więc, duża liczba eozynofili w różnych tkankach i narządach po prostu te tkanki uszkadza. Jeszcze w latach 70. immunolodzy uważali, że eozynofile to komórki, które wspomagają gojenie w różnych procesach zapalnych. Dzisiaj wiemy, że niekontrolowane zapalenie z udziałem eozynofilów prowadzi do ciężkich chorób, a nawet do zgonu.

Do jakich chorób?
Tak naprawdę poza astmą oskrzelową czy przewlekłym zapaleniem zatok z polipami nosa, inne choroby ogólnoustrojowe - z udziałem eozynofilów - nie dają charakterystycznych objawów. Co prawda znamy już kilkadziesiąt chorób o podłożu eozynofilowym. Dotyczą górnej i dolnej części układu oddechowego: zatok, nosa i gardła, także oskrzeli i płuc. Także przewodu pokarmowego: eozynofilowe zapalenie przełyku, żołądka, jelita grubego czy odbytnicy. To również choroby skóry, jak atopowe zapalenie skóry. A jeśli dochodzi do eozynofilowego zapalenia mięśnia sercowego, jego zwłóknienia lub uszkodzenia, to jest ono zazwyczaj wtórne, związane z ogólnoustrojową chorobą zwaną hipereozynofilią. Wyróżniamy w niej dwa zespoły: pierwszy - hipereozynofilowy (HES), w którym liczba komórek eozynofilowych wynosi ponad 1500 na mikrolitr, a u zdrowego człowieka nie powinna przekraczać 300 na mikrolitr. Drugi zespół, to eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA), gdy eozynofile gromadzą się w naczyniach i uszkadzają narządy. Wiemy, że im bardziej ukrwiony narząd, tym większe będą te uszkodzenia. Najczęściej chodzi tu o mięsień sercowy, nerki i płuca.

Każdy, kto miał w ręku wynik swoich badań krwi z rozmazem wie, że eozynofile są w nim oznaczone. Ale, niewiele osób zwraca na nie uwagę, z lekarzami włącznie.
To prawda. O eozynofilach się nie myśli. Nawet w czasie kształcenia studentów mowa jest najczęściej o niedokrwistości czy infekcjach przebiegających z podwyższeniem liczby leukocytów. A przecież bardzo ważne jest wykonanie nie tylko badania morfologii, przynajmniej raz w roku, ale także poszerzenie tego badania o tak zwany rozmaz krwi. Tym badaniem ocenia się liczbę różnych krwinek białych we krwi: ile jest limfocytów, eozynofilów, ile granulocytów obojętnochłonnych, a ile bazofilów. Wynik rozmazu krwi naprawdę może nam dużo powiedzieć. Policzyliśmy kiedyś, że pacjenci, którzy trafiają do nas w bardzo ciężkim stanie, z ciężkimi zespołami hipereozynofilowymi, pierwsze nieprawidłowe wyniki badań otrzymali 7 lat wcześniej. Niestety, wtedy nikt nie zwrócił uwagi na poziom eozynofilów wynoszący nawet 20 000, zamiast maksymalnych 300.

W przypadku tych chorób, ta wczesna diagnoza i wdrożenie odpowiedniego leczenia są kluczowe dla komfortu życia, a nawet przeżycia chorego…
Zdecydowanie przeżycia. Oba te, wspomniane zespoły chorobowe z nadmiarem eozynofilów a więc HES, czyli zespół hipereozynofilowy oraz EGPA, czyli eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, jeśli nie będą leczone, to okażą się śmiertelne. Są trudne do rozpoznania, bo dają objawy ze strony różnych narządów: układu oddechowego, serca, wątroby, przewodu pokarmowego, nerek, ośrodkowego układu nerwowego, powodują porażenia nerwów obwodowych czy po prostu polineuropatię. Jeśli pacjent zgłasza tak różnorodne problemy, których nie można w logiczny sposób powiązać, to lekarz jest zagubiony i zaczyna leczyć te narządy, których dolegliwości w danym momencie dominują. A ta sytuacja szybko się zmienia, bo w jednym miesiącu to będzie serce, a w kolejnym - mogą być nerki. Tak jak powiedziałem wcześniej, łatwiej jest w przypadku ciężkiej astmy oskrzelowej z wysoką eozynofilią, bo chory ma objawy astmy i lekarze wiedzą, jak ją rozpoznać. Podobnie sprawa wygląda w przypadku przewlekłego zapalenia zatok z polipami nosa, ponieważ gdy pacjent ma niedrożny nos to nie może spać, chrapie, jest ciągle zmęczony i ma bóle głowy. Wtedy wystarczy zajrzeć do nosa: widzimy polipy i wiadomo już, co dolega. Nie jest to może choroba śmiertelna, ale schorzenie, które wybitnie obniża jakość życia i utrudnia normalne funkcjonowanie. Potem jednak, trzeba te polipy powiązać jeszcze z podwyższoną liczbą eozynofilów we krwi i wdrożyć szybkie leczenie.

Czy choroby, które mają podłoże eozynofilowe dają czasami „zwyczajne” objawy takie jak zmęczenie, swędzenie czy wysypka?
Tak. Choroby ogólnoustrojowe, czyli HES i EGPA mogą dawać objawy skórne (świąd, wyprysk), jak również ze strony układu oddechowego (napady kaszlu, duszności, nawracające stany zapalne dróg oddechowych, łatwe męczenie się). Do tego zawsze, dochodzi uczucie permanentnego zmęczenia, niewyspania, osłabienia oraz przewlekłe stany podgorączkowe. To są objawy ogólne, na które powinniśmy zwracać uwagę, i w tym wypadku badanie morfologii krwi z rozmazem jest absolutnie podstawowym. Tu jeszcze raz podkreślę, że każdy z nas - zdrowy czy chory - powinien raz w roku takie badanie wykonać. Naprawdę mogę wyliczyć kilkadziesiąt chorób, które dzięki niemu można wcześnie wykryć, a każda choroba wcześnie wykryta jest uleczalna. Nawet rak nie jest śmiertelny pod warunkiem, że wykryjemy go w pierwszej lub drugiej fazie choroby. Problemem Polski nie są wcale niedostatki w leczeniu, braki leków czy złe programy lekowe. Naszym problemem jest, niestety, wybitnie opóźniona wczesna diagnostyka różnych chorób, w tym również chorób eozynofilowych.

Skoro o leczeniu mowa, jakie terapie stosowano dotychczas u pacjentów z chorobami eozynofilowymi?
Mniej więcej 50 lat temu odkryto, że lekiem, który świetnie leczy choroby eozynofilowe są sterydy systemowe. Podawane dożylnie lub doustnie, powodowały spadek liczby eozynofilów i skrócenie ich przeżycia, ale w ciągu ostatnich 10 lat pojawiło się wiele nowych prac naukowych i badań populacyjnych, obejmujących setki tysięcy osób. I okazało się, że pacjenci, którzy chociaż raz w życiu poddani zostaną kuracji sterydami, mają 4 razy większe ryzyko rozwoju sepsy, która może być śmiertelna. W przebiegu nawet banalnego zakażenia wirusem przeziębienia. Mają też 4 razy większe ryzyko choroby zatorowo-zakrzepowej i stąd być może wzięła się epidemia tej choroby, a także ogromna popularność leków przeciwzakrzepowych. Dzisiaj co drugi pacjent po 30. roku życia przyjmuje leki przeciwzakrzepowe, a nikt nie wiąże tego z wcześniejszymi kuracjami sterydami. To jest źródło nagłego wzrostu tych problemów zdrowotnych: leczymy jedną chorobę indukując jednocześnie inną. Kolejny problem się pojawił, kiedy badacze ze Szwecji pokazali wyniki swoich badań. A z nich wynika, że gdy pacjentom podano chociaż jedną, nawet najniższą dawkę sterydów doustnych lub dożylnych, to mają oni 2,2 raza wyższe ryzyko przedwczesnego zgonu niż osoby z tymi samymi chorobami, które sterydów nie otrzymały.

I wtedy pojawiła się szansa na lepsze, nowocześniejsze terapie?
Zgadza się. Zaczęto poszukiwać innych metod leczenia, które byłyby bezpieczniejsze, nie prowadziły do sepsy, do choroby zatorowo-zakrzepowej, nie skracałyby życia i nie zwiększały ryzyka zgonu z jakichkolwiek przyczyn. Takimi właśnie lekami okazały się celowane przeciwciała monoklonalne, które blokują działanie cytokiny odpowiedzialnej za wzrost i przeżycia eozynofilów. To jest tak zwana terapia biologiczna – celowana i spersonalizowana. Lek i dawkowanie dobiera się indywidualnie do pacjenta.

Takie leczenie stosowane jest na przykład w astmie ciężkiej. Jak ta terapia wpływa na codzienność pacjentów?
Ministerstwo Zdrowia w ciągu ostatnich ponad 10 lat tworzyło programy lekowe, do leczenia ciężko chorych pacjentów. W ramach nich, znalazł się między innymi tak zwany program leczenia ciężkiej astmy eozynofilowej. Mamy również program lekowy leczenia atopowego zapalenia skóry, gdzie eozynofile również odgrywają istotną rolę. Są też inne choroby, na przykład wspomniane wcześniej zapalenie zatok z polipami nosa. Tu pacjenci, mają czasem za sobą po kilkanaście zabiegów operacyjnych. Niezwykle bolesnych i obciążających. Mamy wreszcie chorych z tymi rzadkimi chorobami, o których rozmawiamy dzisiaj. Na zespół hipereozynofilowy cierpi w całej Polsce około 1000 osób, podobnie jest w przypadku eozynofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń. Skoro są to choroby rzadkie, to wielu lekarzy ich nie wykrywa, bo nie ma o nich pojęcia. W naszym ośrodku leczymy około 40 pacjentów z HES, czyli z zespołem hipereozynofilowym. Nie mogą znaleźć pomocy u swoich lekarzy rodzinnych, w poradniach więc przyjeżdżają do nas.

Czy i jak można przyspieszyć proces diagnozowania i leczenia pacjentów cierpiących na choroby o podłożu eozynofilowym?
Wczesne wykrywanie niektórych chorób, na przykład nowotworów - czyli badania profilaktyczne- obejmujące wykonywanie tomografii i innych badań obrazowych, generują olbrzymie koszty dla budżetu NFZ, za które wszyscy płacimy chociażby ograniczeniem do leczenia czy diagnostyki innych chorób. Do wczesnego wykrywania chorób eozynofilowych potrzebna jest tylko wiedza i pewna czujność w kierunku chorób rzadkich. Dlatego, wystarczy raz w roku wykonać tę morfologię krwi z rozmazem i sprawdzić liczbę eozynofilów. Jeżeli jest ona podwyższona, to najlepiej skierować pacjenta do alergologa czy immunologa klinicznego, który przeprowadzi dalszą poprawną diagnostykę i będzie w stanie szybko postawić rozpoznanie. Jeżeli choroba o podłożu eozynofilowym zostanie potwierdzona to można zastosować RDTL, czyli Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych ratujący życie chorego, dzięki czemu pacjent będzie mógł żyć równie długo, jak osoby, których ta choroba nie dotknęła. Ale warunkiem jest jej wczesna diagnoza.

Czy każdy pacjent, u którego choroba ma ciężki przebieg może być leczony biologicznie?
Każdy program terapeutyczny ma swoje wymagania i kryteria, które pacjent musi spełnić. Są też przeciwwskazania, wśród których znajdują się inne ciężkie choroby lub ciąża. Lekarz musi ocenić każdy przypadek indywidualnie i dodatkowo sięgnąć do charakterystyki leku, który jest zarejestrowany w leczeniu danej jednostki chorobowej. Możliwość korzystania z Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych mamy w Polsce od kilku lat i uważam, że jest to naprawdę wielka korzyść dla pacjentów. Jeśli jest uzasadnienie i lek rzeczywiście jest wskazany do leczenia danej jednostki chorobowej, to poza trudną i żmudną pracą administracyjną lekarza, nie ma problemu z finansowaniem takiego leczenia.

źródło: Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia